Consigliamo di utilizzare i browser FIREFOX o CHROME per compilare il modulo d’iscrizione.

Allegati da leggere:

    I campi contrassegnati con * sono obbligatori

    DATI RICHIEDENTE (Bambino)
    Nome* Cognome*
    CF*
    nato/a a* il*
    residente a* in via/piazza*
    DATI GENITORE, se il richiedente è minorenne.
    Nome* Cognome*
    CF*
    nato/a a* il*
    residente a* CAP in via/piazza*
    telefono cellulare
    Email*
    Tipo di rapporto associativo
    L’A.S.D Flic Flac Valle di Cembra propone l’attività specifica (corrispettivi specifici) con frequenza:

    Rispetto delle norme statutarie e delle disposizioni degli organi sociali:

    Il sottoscritto si impegna incondizionatamente a rispettare le norma statutarie vigenti e le deliberazioni degli organi sociali validamente costituiti. A tale scopo dichiara di conoscere ed accettare lo statuto sociale.

    Informativa e accesso ai dati personali per i soci dell’Associazione Sportiva Dilettantistica
    CONSENSO

    Io sottoscritto, avendo ricevuto l’informativa di cui all’art.13 del D.Lgs. n.196 del 30/06/2003 – Codice Privacy e Reg. (UE) 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE, regolamento generale sulla protezione dei dati.

    Alla comunicazione, anche per via telematica, dei dati personali propri/relativi al proprio figli, diversi da quelli sensibili, in relazione alle finalità statutarie ad esse strumentali attuate dall’Associazione Sportiva Dilettantistica FLIC FLAC VALLE DI CEMBRA, nonché alla pubblicazione di comunicati eventualmente riportanti nome e cognome dell’interessato e di immagini/fotografie/filmati che lo ritraggano mediante affissione all’albo, mass media o siti internet. Tali dati potranno essere trattati comunque esclusivamente per il raggiungimento delle finalità statutarie dell’Associazione e per le iniziative deliberate dai suoi organi.

    In particolare, vi chiediamo il vs. consenso per l’utilizzo del vs. nr di cellulare/mail per la spedizione di SMS/invio di mail/messaggi Whatsapp per la gestione dell’attività conferma/cancellazione manifestazioni/attività/gare sportive, News letter , ecc.).

    AUTODICHIARAZIONE COVID 19

    Il/la sottoscritto/a (genitore/tutore legale dell’atleta in caso di minore):

    Nome* Cognome*
    nato/a a* il*
    residente a* in via/piazza*
    Nella qualità di* del minore*
    DICHIARA

    che non ha avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19 e che negli ultimi 14 giorni, inoltre:

    è stato in contatto stretto con persone affette da Covid-19?
    è stato in contatto stretto con casi sospetti o ad alto rischio?
    è stato in contatto stretto con familiari di casi sospetti?
    ha avuto nelle ultime due settimane sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 (tra i quali temperatura corporea superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto)?
    manifesta attualmente sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 (tra i quali temperatura corporea superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto).

    Dichiara di impegnarsi a comunicare prima di ogni ingresso nel sito sportivo eventuali variazioni di quanto sopra dichiarato, compreso l’insorgenza di sintomi riferibili all’infezione da Covid-19, tra i quali temperatura corporea (che andrà preventivamente rilevata) superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto.

    Mi impegno a rispettare le idonee misure di riduzione del rischio del contagio de COVID – 19 come da indicazioni igienico -sanitarie di cui sono a conoscenza. Mi dichiaro inoltre pienamente edotto e consapevole della naturale esposizione al rischio da contagio da Covid 19 che le attività proposte comportano, liberando pertanto la medesima da qualsiasi voglia di responsabilità civile o penale e da ogni pretesa di natura risarcitoria in caso di contagio.

    Il/la sottoscritto/a attesta sotto la propria responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n. 445/2000). Autorizza, inoltre l’ASD Flic Flac Valle di Cembra al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg. Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.
    Dichiaro inoltre di aver letto compreso ed accettato le “Istruzioni di comportamento per gli atleti” e le “istruzioni di comportamento per i genitori e gli accompagnatori”. (vedi allegati)

    SI ALLEGA FOTOCOPIA DELLA CARTA D’IDENTITA’ DELL GENITORE
    (FRONTE – RETRO)
    • FOTOCOPIA FRONTE O FRONTE/RETRO*
    • FOTOCOPIA RETRO:
    • Dimensione massima del file: 3Mb

      Nelle iscrizioni effettuate on-line sul sito internet e per posta elettronica la fotocopia della Carta d’Identità del richiedente vale come firma autografa.